FICHA DE ANAMNESE

Tipo de Exame:AdmissionalDemissionalPeriódicoMudança de FunçãoRetorno

Questionário Pessoal

PERGUNTA EXCLUSIVA PARA MULHERES DO NÚMERO 01 AO 03

02 - Qual data da última menstruação?

03 - Você está na menopausa?SimNão

05 - Você faz algum tratamento específico para alguma doença?SimNão Para resposta SIM:

É uma doença aguda/momentâneaou crônica/prolongadaNão

Quais medicamentos toma?

Sabe o resultado do exame?SimNão Caso tenha, apresente o resultado do exame ao médico.

06 - Você é portador de alguma deficiência?SimNão - Se sim, qual?:

AuditivaMentalFisicaVisualMultiplaNenhuma

07 - Nos Últimos 5 anos você teve alguma doença:OrtopedicaPisiquiatricaNeurologicaOutraNão

08 - Você já foi vítima de acidente de trabalho?SimNão Qual?

09 - Teve sequelas? Descreva:

10 - Você já recebeu algum benefício por afastamento INSS?SimNão

11 - Já foi operado? Incluindo cesárea.SimNão - Qual cirurgia?

12 - Qual seu peso? kg e altura? metros.

13 – Pratica atividade física?SimNão

Declaro, estar ciente de que devo comunicar à Empresa qualquer alteração que venha a ocorrer em minha vida funcional que não atenda as determinações legais vigentes;

Declaro, ainda, estar ciente de que prestar declaração falsa caracteriza o crime previsto no artigo 299 do Código Penal Brasileiro, e que por tal crime serei responsabilizado, independente das sanções administrativas, caso se comprove a não veracidade do declarado neste documento;

Declaro, por fim, que tomo ciência, neste ato, de toda a legislação supramencionada.

Telefone ou Celular:

Assinatura do Funcionário (a)