Empresa:
CNPJ:
Nome:
Idade:
RG:
CPF:
Tipo de Exame:AdmissionalDemissionalPeriódicoMudança de FunçãoRetorno
PERGUNTA EXCLUSIVA PARA MULHERES DO NÚMERO 01 AO 03
01 - Você está grávida?:SimNão
Para SIM, de quantos meses? meses
02 - Qual data da última menstruação?
03 - Você está na menopausa?SimNão
04 - Você possui algum tipo de vício?SimNão
Qual?
05 - Você faz algum tratamento específico para alguma doença?SimNão Para resposta SIM:
É uma doença aguda/momentâneaou crônica/prolongadaNão
Quais medicamentos toma?
Sabe o resultado do exame?SimNão Caso tenha, apresente o resultado do exame ao médico.
06 - Você é portador de alguma deficiência?SimNão - Se sim, qual?:
AuditivaMentalFisicaVisualMultiplaNenhuma
07 - Nos Últimos 5 anos você teve alguma doença:OrtopedicaPisiquiatricaNeurologicaOutraNão
08 - Você já foi vítima de acidente de trabalho?SimNão Qual?
09 - Teve sequelas? Descreva:
10 - Você já recebeu algum benefício por afastamento INSS?SimNão
11 - Já foi operado? Incluindo cesárea.SimNão - Qual cirurgia?
12 - Qual seu peso? kg e altura? metros.
13 – Pratica atividade física?SimNão
Declaro, estar ciente de que devo comunicar à Empresa qualquer alteração que venha a ocorrer em minha vida funcional que não atenda as determinações legais vigentes;
Declaro, ainda, estar ciente de que prestar declaração falsa caracteriza o crime previsto no artigo 299 do Código Penal Brasileiro, e que por tal crime serei responsabilizado, independente das sanções administrativas, caso se comprove a não veracidade do declarado neste documento;
Declaro, por fim, que tomo ciência, neste ato, de toda a legislação supramencionada.
Telefone ou Celular:
Assinatura do Funcionário (a)
